Principes Chimiothérapie
Objectif de cette fiche
La chimiothérapie n'est pas une molécule mais une classe entière de médicaments cytotoxiques. Cette fiche couvre les règles IDE communes à TOUTES les chimios, indépendamment de la molécule utilisée.
1. Pourquoi la chimio est dangereuse pour l'IDE
Les agents chimiothérapeutiques (notamment les agents alkylants comme le Cyclophosphamide) sont :
- Mutagènes : altèrent l'ADN des cellules exposées.
- Tératogènes : risque malformatif pour le fœtus.
- Potentiellement cancérogènes au long cours pour le soignant.
Ils peuvent pénétrer dans l'organisme du soignant par absorption cutanée, inhalation de vapeurs ou projection oculaire/muqueuse lors des manipulations. La contamination est invisible et cumulative.
Règle absolue
Toute manipulation de cytotoxique = EPI COMPLETS, sans exception, même pour une simple connexion de tubulure.
2. Règle des 4 EPI
Équipements de Protection Individuelle obligatoires
| EPI | Spécification |
|---|---|
| Blouse | Imperméable, à manches longues, boutonnée dans le dos (type chimiothérapie) → pas de blouse textile classique |
| Gants | Double gants chimio (testés selon norme EN 374) ; changer toutes les 30 minutes ou immédiatement en cas de contamination ou déchirure |
| Lunettes | Lunettes de protection étanches (pas de simples lunettes de vue) |
| Masque | FFP2 minimum (FFP3 recommandé si manipulation hors hotte) → masque chirurgical insuffisant |
Le masque chirurgical NE PROTÈGE PAS contre les vapeurs cytotoxiques. FFP2 minimum.
3. Préparation des cytotoxiques
- Hotte à flux laminaire vertical (HEPA) obligatoire : protège l'environnement ET le préparateur.
- Préparation réalisée exclusivement en pharmacie hospitalière (ou unité de préparation dédiée) par un personnel formé.
- JAMAIS en chambre du patient, même pour une reconstitution simple.
- Vérification pharmaceutique systématique : double contrôle (pharmacien + préparateur), étiquetage, délai de stabilité.
- Transport en sachet scellé cytotoxique, à température contrôlée selon la molécule.
4. Administration : Points de vigilance IDE
Avant toute administration
- Vérifier l'identité du patient : contrôle des 5 B (Bon patient, Bon médicament, Bonne dose, Bonne voie, Bon moment).
- Vérifier la prescription : ordonnance nominative sécurisée avec poids/surface corporelle, protocole validé, numéro de cure.
- Vérifier les résultats biologiques (NFS, créatinine, bilan hépatique) → cure validée par le médecin oncologue.
- Vérifier la perméabilité de la voie (VVP ou VVC) : tester le retour veineux, injecter du sérum physiologique et observer le site → pas de résistance, pas de tuméfaction, pas de douleur.
- Ne jamais forcer si résistance à l'injection → risque d'extravasation.
- Prémédication si prescrite (antiémétique, corticoïde, antihistaminique) : administrer avant la chimio selon les délais du protocole.
5. Extravasation : Urgence
Extravasation = urgence. protocole immédiat
L'extravasation d'un cytotoxique provoque des lésions tissulaires allant de l'irritation à la nécrose profonde irréversible selon la molécule (les agents vésicants sont les plus dangereux).
Conduite à tenir
- Arrêt immédiat de la perfusion → NE PAS retirer l'aiguille ou le cathéter.
- Aspirer le produit résiduel via le cathéter (3-5 mL).
- Appel médecin immédiat + référent oncologie.
- Kit extravasation au chevet → antidote selon la molécule :
- Anthracyclines (Doxorubicine) → DMSO 99 % topique (application locale toutes les 6-8 h) OU Dexrazoxane (Savene®) IV dans les 6 h.
- Vinca-alcaloïdes (Vincristine, Vinblastine) → Hyaluronidase SC en couronne autour de la zone, chaleur locale.
- Taxanes (Paclitaxel) → Hyaluronidase SC, froid local.
- Platines (Cisplatine) → Thiosulfate de sodium SC (indication spécifique).
- Tracer la zone au feutre indélébile, photographier, mesurer.
- Traçabilité dans le dossier de soin : heure, volume extravasé estimé, conduite tenue, suivi prescrit.
Kit extravasation
Chaque service d'oncologie/hôpital de jour doit disposer d'un kit extravasation au chevet ou accessible immédiatement. L'IDE doit connaître son contenu et son emplacement.
6. Déchets cytotoxiques
Filière de déchets spécifique. DASRI cytotoxique
| Déchet | Filière |
|---|---|
| Flacons, poches, tubulures, aiguilles ayant contenu du cytotoxique | DASRI cytotoxique (sac jaune spécifique + collecteur rigide selon le déchet) |
| Gants, blouses, compresses souillées | DASRI cytotoxique |
| Urines, selles, vomissements du patient | Contaminés pendant 48 h après l'administration → port de gants double épaisseur, protection du plan de travail |
| Linge souillé | Circuit linge contaminé cytotoxique |
Urines et selles du patient
Pendant les 48 h suivant l'administration (parfois plus selon la molécule et la demi-vie), les excrétions du patient contiennent des métabolites cytotoxiques actifs. L'IDE porte des EPI pour tout soin lié aux excrétions (changes, bassin, vidange de sonde urinaire).
7. Effets secondaires transversaux
| Effet indésirable | Mécanisme | Conduite IDE |
|---|---|---|
| Aplasie médullaire (neutropénie, anémie, thrombopénie) | Action sur cellules à renouvellement rapide (moelle) | NFS régulière selon protocole, surveiller signes infectieux, isolement si nécessaire |
| Nausées et vomissements | Stimulation du centre du vomissement, toxicité mucosale | Antiémétiques selon protocole (setrons, corticoïdes, aprépitant), évaluation NRS |
| Mucite | Atteinte des cellules épithéliales de la muqueuse orale | Bains de bouche pluriquotidiens, alimentation adaptée, antalgiques locaux, évaluation OMS mucite |
| Alopécie | Action sur follicules pileux (cellules à fort taux de prolifération) | Casque réfrigérant si indiqué, soutien psychologique, information patient : réversible en 2-3 mois après arrêt |
| Fatigue (asthénie) | Multifactorielle (anémie, toxicité directe, inflammation) | Activité physique adaptée (si possible), gestion des activités, évaluation du retentissement |
| Toxicités spécifiques | Selon molécule (voir tableau ci-dessous) | Surveillance ciblée selon protocole |
8. Aplasie fébrile : Urgence oncologique
Fièvre + neutropénie = URGENCE. délai < 1 heure
Définition : Fièvre ≥ 38,3 °C une fois ou ≥ 38 °C pendant 1 heure + Neutrophiles (PNN) < 500/mm³ (ou < 1 000/mm³ en décroissance rapide prévisible).
Conduite immédiate
- Appel médecin immédiat → ne pas attendre.
- Hémocultures (2 paires, sites différents, avant antibiotiques).
- Antibiothérapie large spectre < 1 heure (céphalosporine ou pipéracilline/tazobactam selon protocole local).
- NFS, CRP, procalcitonine, ionogramme, créatinine, radiographie thoracique.
- Isolement protecteur selon protocole du service.
- Ne PAS donner de fébrifuge avant les prélèvements (masque le pic thermique).
Règle mnémotechnique
FIÈVRE sous chimio = URGENCE → hémocs, puis antibios < 1 heure. Pas d'attente, pas d'automédication par le patient, pas de "voir comment ça évolue".
9. Femmes enceintes et manipulation de cytotoxiques
Protection réglementaire
- Les femmes enceintes sont exemptées de toute manipulation de cytotoxiques.
- Cette exemption s'applique dès le début de la grossesse (y compris 1er trimestre), même si la grossesse n'est pas encore déclarée à l'employeur.
- En pratique : toute IDE enceinte doit en informer son cadre dès que possible pour réorganisation des tâches.
- Les femmes allaitantes doivent également signaler leur situation.
10. Tableau des molécules principales : Toxicités spécifiques à retenir
| Molécule | Classe | Toxicité spécifique à retenir | Surveillance IDE |
|---|---|---|---|
| Cisplatine | Agent alkylant (platine) | Néphrotoxicité (tubule proximal) + neurotoxicité (neuropathie périphérique) + ototoxicité | Diurèse horaire, créatininémie, bilan hydrique, hyperhydratation avant/pendant/après, signes de neuropathie (fourmillements) |
| Cyclophosphamide | Agent alkylant | Cystite hémorragique (acroléine, métabolite toxique pour la vessie) | Hyperhydratation, Mesna (uroprotecteur) systématique, hématurie, diurèse |
| Doxorubicine | Anthracycline | Cardiotoxicité (cardiomyopathie, insuffisance cardiaque) → dose cumulative | ECG, FE (fraction d'éjection) avant chaque cycle, signes IC, dose totale cumulée |
| 5-FU | Antimétabolite | Mucite, toxicité hématologique, syndrome main-pied, toxicité cardiaque (coronarospasme) | Évaluation mucite, état cutané mains/pieds, signes de douleur thoracique ou d'angor |
| Paclitaxel | Taxane | Neuropathie périphérique + réaction d'hypersensibilité (excipient Cremophor EL) | Prémédication antihistaminique + corticoïde obligatoire, surveillance TA/FC/signes d'allergie en début de perfusion, signes neuropathie |